[Yang Terhormat, Nama Penerima]
Saya, [Nama Anda], dengan hormat mengajukan permohonan dispensasi dengan maksud untuk memohon izin atau pengecualian atas suatu ketentuan atau kewajiban yang berlaku. Melalui surat ini, saya ingin menjelaskan alasan-alasan saya dan memohon pertimbangan dari pihak yang berwenang.
Saya mengerti bahwa aturan atau ketentuan yang ditetapkan memiliki tujuan untuk menjaga ketertiban, keamanan, dan kedisiplinan. Namun, dalam situasi tertentu, ada keadaan khusus yang membutuhkan pengecualian demi kepentingan yang lebih besar. Oleh karena itu, dengan penuh rasa hormat, saya mengajukan permohonan dispensasi dengan alasan-alasan sebagai berikut: